様式第5号(第8条関係)

年　　月　　日

審査請求書

　　(あて先：実施機関)
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	(法人その他の団体にあつては、その名称、事務所等の所在地及び代表者の氏名)	

　　　　　　年　　月　　日付けで請求しました　　　　　　　　　　について私の意に反する決定を受けましたので飯塚地区消防組合情報公開条例の規定に基づき、次のとおり審査請求をします。

　1　審査請求に係る情報の件名又は内容
　	

　2　実施機関の決定の内容
　　　□全部公開　□部分公開　□全部非公開　□情報の不存在

　3　上記の決定を知つた日
　　　　　　年　　月　　日

　4　審査請求の内容