様式第４号（第１４条関係）
           　炉・厨房設備・温風暖房機・ボイラー
　　　        給湯湯沸設備・乾燥設備・簡易サウナ設備   
               一般サウナ設備・ヒートポンプ冷暖房機
               火花を生ずる設備・放電加工機	   設置届出書	
         年　　月　　日
（消防署長）　　　様
    届出者
    住　所
　　氏　名
    電話番号　　　　　　　　　　　　　
      	
 防火
 対象
 物	所 在 地	　　　　　　　　　　　　　　　　　      電話番号	
	名　　称		主要用途		
設
置
場
所	用　　途		床 面 積	  ㎡	消防用設備等    又は特殊消防    用 設 備 等		
	構　　造		階　  層				
届　出　設　備	設  備  の  種  類		
	着工（予定）年月日	   年   月　 日	竣工（予定）年月日	    年　月　日	
	設 備 の 概 要		
	使用する燃料
熱源・加工液	種　　　類	使　用　量	
				
	安 全 装 置		
取扱責任者の職氏名		
 工事施工者	住　所	  電話番号	
	氏　名		
　※　受　　付　　欄	　※　経　　過　　欄	
		
備考１　この用紙の大きさは､日本産業規格Ａ４とすること。
２　法人にあっては、その名称､代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。　　　
３　階層欄には､屋外に設置する設備にあっては、「屋外」と記入すること。
４　設備の種類欄には、鉄鋼溶鉱炉、暖房用熱風炉及び業務用厨房設備等と記入すること。
５　設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
６　当該設備の設計図書を添付すること。
７　※印の欄は、記入しないこと。